"Приложение N 2
к Правилам проведения
технического осмотра самоходных
машин и других видов техники
(в редакции постановления
Правительства Российской Федерации
от 17 июля 2024 г. N 969)

(форма)

В		
	(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)	
От		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)	

Тел.	ОГРНИП/ОГРН	ИНН	

Адрес		
	(адрес места жительства физического лица)	
Документ, удостоверяющий личность		
	(наименование, серия, номер, кем выдан, когда)	
	
Индекс __________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения __________________________________________________________________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении технического осмотра самоходных машин и других видов техники	

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходных машин и других видов техники (далее - машины) согласно приложению к настоящему заявлению.	
Прилагаемые документы:		

Квитанция об уплате госпошлины N ____________ от "__" ________________ 20__ г.
Сумма ____________________________________________________________ рублей.
Квитанция об уплате сбора N ____________ от "__" ________________ 20__ г.
Сумма ____________________________________________________________ рублей.	

Информация о проведении ТО машин	
Заполняется заявителем		
ТО машин прошу провести по адресу		

Дата осмотра "__" ______________ 20__ г.
Время осмотра _____________________	

ТО машин доверяется провести:	
	
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан, сведения о доверенности)	

							
(контактный телефон)		(подпись)		(фамилия, инициалы руководителя организации)		(дата)	
МП (при наличии)	

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление обработки, в том числе в автоматизированном режиме, Министерством сельского хозяйства Российской Федерации и ______________________________________________________________	
	
(полное наименование органа гостехнадзора)	
моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных:	
	
(почтовый адрес, телефон)	
	
(адрес электронной почты)	

"__" ____________________ 20__ г. Подпись ___________	

Отметка о принятии заявления	
Дата "__" ___________ 20__ г.
Государственный инженер - инспектор
органа гостехнадзора	Подпись		
	(фамилия, инициалы)				
МП	

ТО машин провел государственный инженер - инспектор органа гостехнадзора _________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)	
Подпись _____________	
МП	

Приложение
к заявлению о проведении технического
осмотра самоходных машин и других
видов техники
N ________________
от ___________________

N п/п	Наименование и марка самоходной машины и других видов техники	Государственный регистрационный знак (при наличии)	Год выпуска	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Номер двигателя	Паспорт самоходной машины и других видов техники (серия, номер) или электронный паспорт самоходной машины и других видов техники (уникальный номер) (в случае прохождения технического осмотра до государственной регистрации)	Адрес проведения осмотра	Документ о прохождении технического осмотра (серия, номер)	
1.									
2.									
3.									
4.									
...